难堪是癌症患者常见的主诉之一。尽管慢性癌症关系性难堪（下文简称“癌痛”）的解决已得到越来越多的怜爱，但仍有约1/3的癌症患者存在中至重度慢性癌痛。慢性癌痛会影响患者举座功能及生活质料，可能与预后不良关系91 麻豆，而肤浅的癌痛解决可能使患者糊口质料获益。
2022年底，中国国度卫生健康委发布了《难堪详尽解决试点职责有打算》，将癌痛患者的诊疗风景度纳入评估方针，强调建立全院难堪详尽解决经过、普及难堪诊疗水平、加强患者及家属宣道的难题性。 因此在癌症患者解决中，多学科团队合作的难堪详尽转圜是不可忽视的难题部分。 本文通过文件转头，总结慢性癌痛的界说、分类、评估重点、转圜原则及转圜技巧，以期为临床大夫提供成东谈主癌症患者难堪解决的举座念念路。
慢性癌痛的界说及分类
在海外难堪辩论学会（IASP）的股东下，2018年发布的海外疾病分类（ICD）-11对慢性癌痛进行了界说，并将慢性癌痛分为由原发肿瘤或移动灶引起的慢性癌性难堪以及与肿瘤转圜关系的慢性癌症转圜后难堪两大类。尽管时常以为慢性难堪是指抓续跳跃3个月的难堪，但由于癌症患者可能存在疾病速即阐扬、糊口期镌汰的情况，在癌痛的界说中并未强调实足的时候宗旨。
慢性癌性难堪可进一步分为慢性内脏癌性难堪、慢性骨性癌性难堪、慢性精神病感性癌性难堪及无法归因于以上3类病因的其他类型。慢性癌症转圜后难堪则包括癌症药物转圜后的慢性难堪、慢性辐射转圜后难堪、慢性癌症术后难堪。
在癌痛解决中，也需要识别急性癌性难堪详尽征，其多与检查、转圜或肿瘤急症如肠闭塞/穿孔、病感性骨折、感染、神经移动等原因关系，转圜时常着眼于相应具体病因的诊治，在此基础上加用镇痛药物。
慢性癌痛的评估重点
完善的难堪评估是终了肤浅难堪抵制的基础，接诊癌症患者有难堪症状时应进行难堪详尽评估。除评估难堪进程和特征外，还需识别难堪的类型与病因，关注患者及家属对转圜的领路及反馈，纪录难堪轨迹，评估是否存在爆发痛、神色熬煎以及畸形的癌痛详尽征，了解慢性难堪对患者非凡家属/照护者的影响、患者对慢性难堪解决个体化的方向和期待、是否存在关系的文化信仰/宗教习尚、是否有宽裕的社会神色赞助，评估药物豪侈或滚动的风险。 同期还需判断患者是否存在骨折、感染等肿瘤急症，从而实行个体化镇痛以得志其风景、安全、功能还原的具体方向。
当今尚无 协调的可匡助临床大夫准确斟酌癌症患者难堪症状、难堪轨迹或预后的难堪分类系统。 在临床及科研中，可用于评估癌痛患者难堪抵制情况及预后的量表包括Edmonton癌痛分类系统、改革Edmonton癌痛分类系统、癌痛预后评分（CPPS）等量表。
慢性癌痛的转圜原则
1986年，天下卫生组织（WHO）发布了癌痛三道路转圜原则，成为当年几十年癌痛转圜的基石。 可是跟着癌痛解决理念的发展，2018年WHO更新了《成东谈主及青少年癌痛药物及放疗镇痛指南》，新版指南愈加强调癌痛解决的方向是保险患者的舒抵制，亦不再强调严格按道路给药。
由于弱阿片类药物 关于癌痛的作用尚未得到有劲的凭据赞助，中度慢性癌痛可接洽跨过原第二道路，径直选拔小剂量强阿片类药物按需与非阿片类药物、辅助药物集合用药。 举座苦守口服、按时和个体化给药的原则。 而非药物技巧如椎管内给药、神经退却、神经调度等介入转圜要道也被视为“第四道路”的癌痛解决技巧，可与药物转圜同步进行。
绫 丝袜完善的难堪详尽评估、难堪病因和性质辩认，关于转圜神态的选拔具有难题道理，是慢性癌痛详尽解决的基础。应积极饱读舞患者非凡家属参与慢性难堪解决规画的制订，设定预期及可达的方向，选拔合适的镇痛有打算。可通过向患者及家属提供相应的学习材料以匡助其共同进行难堪评估、解决及镇痛药物的安全使用。轻佻医疗可向患者提供社会神色赞助，对癌痛患者的解决亦大有裨益。
慢性癌痛的药物转圜
在慢性癌痛的药物转圜中，应根据患者是否存在阿片类药物耐受进行分类解决，各自苦守不同的药物滴定经过。 关于阿片类药物未耐受患者，轻度难堪首选非阿片类药物及辅助药物转圜； 中重度难堪应当先接洽按需滴定短效阿片类药物，若每天需反复使用短效阿片类药物，则接洽基于日使用量调整为长效阿片类药物，同期符书籍会使用非阿片类药物及辅助药物转圜。
关于阿片类药物耐受患者，轻度难堪仍首选非阿片类用药及辅助药物转圜，并再行评估阿片类药物的需求，符合减量（如每4周减药5%～20%）；中重度难堪按需滴定使用短效阿片类药物（可能需增多剂量30%～100%），并根据日使用量当令调整为长效阿片类药物，同期符书籍会使用非阿片类药物及辅助药物转圜。不管是阿片类药物未耐受还是耐受患者，唯有发生重度难堪/难堪危象，即应试虑入院转圜以达到相应解决方向。
阿片类药物
1. 药物选拔
阿片 类药物包括阿片受体感奋剂（如吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼）、部分受体感奋剂（如丁丙诺啡）、阿片受体羼杂感奋-拮抗剂（如布托啡诺、喷他佐辛）等。
关于癌痛，速即对照检修和系统评价均未能证明吗啡的疗效或耐受性优于任何其他纯μ受体感奋剂。 不同个体对μ受体感奋剂的反馈存在较大互异，当今尚无要道斟酌患者使用何种阿片类药物的镇痛效果与不良反馈之间不详达到均衡，可依据患者既往对某种特定药物的反馈指点阿片类药物的选拔。
2. 不良反馈的处理
在启 用阿片类镇痛药物时，即应充分接洽药物关系不良反馈的可能。 阿片类药物可能会引起便秘、恶心吐逆、瘙痒、谵妄、呼吸防止、绽开或领路功能缺乏及迟滞等不良反馈，尤其是当多种药物同期使用时，不良反馈发生风险将增多。 长期使用阿片类药物还可能变成下丘脑-垂体轴的防止。
关于扫数使用阿片类药物镇痛的患者，除非存在禁忌证，均保举保抓符合的液体及食品纤维摄入、防范肠使用通便药物。关于既往使用阿片类药物后恶心吐逆的患者，浓烈保举防范肠使用止吐药物。 若发生了恶心吐逆，需辩认会诊是否存在关系病因（如便秘、肠闭塞、核心神经系统受累、化疗、放疗、高钙血症等）。
3. 给药神态/剂量
在滴定阿片类药物剂量时，应每小时（口服）或每15分钟（静脉/皮下给药）进行难堪评分及不良反馈评估以详情合适的剂量。
若患者难堪评分未减低，则可接洽将阿片类药物剂量增多50%～100%再次给药； 若难堪评分减低，但难堪抵制仍不风景，则可使用相似剂量的药物重叠给药2～3次，如再次评估难堪仍未得到灵验抵制，则可接洽将口服药物改为静脉或皮下给药，或接洽其他镇痛神态。
若终了 了灵验的难堪抵制，可使用该剂量按需给药镇痛，24 h后再次评估以决定后续镇痛有打算。 关于癌痛患者，单独阿片类药物制剂有意于滴定，不保举使用阿片类药物与非阿片类药物的复方制剂。
4. 难堪危象的解决
难堪 危象是指新发或在难堪踏实抵制基础上产生的重度难堪，可能伴有严重的情愫、神色、功能甚而矫捷缺乏。
当患者发生难堪危象时，关于阿片类药物未耐受患者应口服吗啡5～15 mg或静脉打针吗啡2～5 mg或等效剂量的阿片类药物； 皮下给药可算作静脉给药的替代神态之一，但峰效应时常需更万古候（30 min）。
关于阿片类药物耐受患者，拯救剂量应是当年24 h内阿片类总剂量的10%～20%，并需再行评估滴定患者所需的阿片类药物剂量。
5. 阿片类药物交替
更换阿片类药物或给药路子以提高转圜效果、虚拟阿片类药物耐受风险，是进行阿片类药物交替的目标之一。 要是某一种阿片类药物的不良反馈非凡显赫且难以哑忍，也可接洽交替使用其他阿片类药物。
若患者此前难堪抵制肤浅，接洽到不完全交叉耐受，交替阿片类药物时可将剂量减少25%～50%，然后评估镇痛效果，滴定剂量。 尽管等效剂量量表不详在阿片类药物交替中提供一定参考，但仍需巴结患者难堪及不良反馈评估驱散进行个体化有打算的制订。 不保举在癌痛患者中使用布托啡诺、喷他佐辛等阿片受体羼杂感奋-拮抗剂、哌替啶或安危剂。 从阿片受体感奋剂改革为感奋-拮抗剂可能导致阿片类药物耐受患者出现戒断危象。
非阿片类药物
非阿片类药物主要包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs），当今尚无临床凭据赞助某种NSAIDs药物在安全性或灵验性上显赫高于另一种，集合使用NSAIDs药物不详减少阿片类药物的需求，改善镇痛效果。由于NSAIDs（包括选拔性COX-2防止剂）可能存在潜在的胃肠谈不良反馈、肝肾毒性、血小板功能缺乏或血栓事件风险，因此长期使用此类药物的患者需密切监测、依期评估药物是否需持续使用。此外，该类药物有逐日剂量的安全上限，应参照药物阐述书使用。
辅助药物
其他辅助药物包括糖皮质激素、抗抑郁心焦药物、抗惊厥药物、NMDA（N-甲基-D-门冬氨酸）受体拮抗剂、α2受体感奋剂等。辅助用药关于特定类型的癌痛转圜效果较好，可减少阿片类药物的使用。某些药物还具有独处镇痛效果，如加巴喷丁、普瑞巴林等抗惊厥药物可用于转圜精神病感性癌痛。NMDA受体拮抗剂氯胺酮也可能适用于精神病感性难堪。糖皮质激素是精神病感性难堪、癌性骨痛或内脏痛中常使用的辅助用药。破骨细胞防止剂如双膦酸盐、地诺单抗等药物是转圜癌性骨痛的辅助用药。此类药物各有其安全使用的防卫事项，需根据患者的镇痛需求及原发病、是否兼并用药等条目详尽接洽药物选拔。
慢性癌痛的非药物转圜
尽管药物镇痛是癌痛解决的基石，但偶然可能无法达到欲望的效果，且常常靠近患者对不良反馈难以耐受的逆境。由于难堪产生的机制复杂，且受到社会神色等多种要素的影响，非药物技巧对难堪抵制的难题性越来越被认同。
物理转圜
物理转圜包括理疗、推拿、康复绽开等，通过调度伤害性感受、踏实致痛结构、影响难堪感受的盘曲生理过程、缓解肌肉和结缔组织的负荷以缓解难堪，尤其适用于绽开关系难堪的转圜。
步履医学疗法
难堪是一种主不雅感受，通常受到社会神色要素的影响。接收难堪解释、领路步履疗法、压力解决、消弱老师、催眠、冥想、正念、呼吸锻练、音乐转圜等多种技巧，不详起到缓解中度难堪的作用。
介入转圜
介入转圜包括神经（腹腔神经丛、上腹下丛神经、肋间神经、外周神经等）退却、鞘内使用镇痛药物、射频、电刺激、神经毁损等要道。关于某些难以耐受药物转圜或某些特定类型的难治性癌痛，介入转圜可减少镇痛药物的使用。
辩论涌现，关于难治性内脏痛进行腹腔神经丛退却术可能减少口服镇痛药的使用、改善难堪抵制及生活质料。关于化疗导致的周围精神病变、神经痛、复杂区域难堪详尽征的情况可接洽使用神经调控转圜，包括脊髓、背根神经节及周围神经电刺激。患者自控镇痛（PCA）也可用于阿片类药物的剂量滴定，以及频发爆发痛或无法口服镇痛药物的癌痛患者。关于轨范化镇痛转圜1～2周后难堪缓解仍不风景，难堪数字评分抓续≥4分或每天爆发痛次数≥3次的患者，以及难以耐受镇痛药物不良反馈者，在以外禁忌证后可接洽由麻醉难堪科大夫进行鞘内镇痛。
辐射转圜
辐射转圜常用于胰腺癌关系难堪、骨移动灶、脑移动灶、淋逢迎等移动灶关系难堪的转圜，包括外映照转圜及辐射性同位素转圜等。
多学科难堪详尽解决
多学科难堪详尽解决不详灵验缓解患者难堪并改善其糊口质料，好意思国国立详尽癌症汇聚（NCCN） 成东谈主癌痛解决指南、好意思国临床肿瘤学会（ASCO）成东谈主癌症患者慢性难堪解决指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）成东谈主癌痛解决指南中均说起多学科团队在癌痛解决中的难题性。
欲望景色下，扫数癌痛患者均应进行多学科难堪详尽解决以改善难堪情况、解决药物关系不良反馈、改善生活质料。尽管中国癌痛轨范诊疗体系和制过活趋完善，但需从医疗机构层面配置关系病房及门诊单位以落实多学科诊疗体系配置。
由多学科团队构成的癌痛详尽门诊是其中一种相对高效的形状，就诊患者通常是药物镇痛效果欠安或不良反馈难以耐受的癌痛患者。癌痛详尽门诊时常由麻醉难堪科、肿瘤科、轻佻医学科、放疗科、辐射介入科、神色医学科构成，必要时也可请康复医学科、骨科、药剂科等科室参与。
以癌性骨痛为例，其难堪详尽解决可触及肿瘤科、麻醉难堪科、放疗科、骨科等多个学科。在完善难堪详尽评估的基础上，优化阿片类及非阿片类药物、破骨细胞防止剂的使用，麻醉难堪科协助局部神经退却、热消融等转圜；放疗科评估骨移动灶辐射疗法；骨科评估经皮锥体成形术以防范病感性骨折；康复医学科协助进行体位及绽开指点，协助物理转圜；神色医学科协助评估患者是否存在心焦、抑郁或其他精神疾病，进行神色指点或药物转圜；轻佻医学科协助评估患者的举座痛，提供完善的轻佻医疗身、心、社、灵赞助；关于多种镇痛要道均无效的临了期难治性癌痛患者，也可接洽进行轻佻迟滞以缓解患者的熬煎。
患者及家属解释
大齐辩论标明，患者及家属解释在改善癌痛转圜中可起到难题作用，包括虚拟难堪进程以及减少难堪带来的不良影响，因此很多临床指南保举患者及家属解释算作癌痛患者难堪解决的难题实质之一。医护团队需评估患者非凡家属或照护者对难堪转圜解释的需求，包括了解其文化进程、对难堪的领路、转圜的预期及可能存在的风险，同期 进行宣道，具体实质如下：
（１） 让患者和家属矫捷到，哑忍难堪并不可在医学上获益，而大多数难堪不详在药物转圜下得到抵制，抓续难堪可通过功令用药得到改善。
（２）向患者解释，大夫需根据患者的难堪关系形貌进行难堪水平评估，并据此调整转圜有打算。
（３）奉告癌痛患者镇痛转圜可能引起便秘、恶心、心焦、失眠等其他症状，也需对症转圜。
（４）奉告患者镇痛的关系过程， 幸免自行调整药物剂量，当镇痛效果欠安时应研究大夫。
（５）奉告患者需详备纪录每一种药物的目标、服药时候和神态，列出可能的药物不良反馈及相应处理经过、药物储存思态和处理神态。
（６）奉告患者与医务东谈主员保抓密切相通的难题性，确保患者或家属知谈若何研究大夫或病院。由于阿片类药物需线下开具，因此关于下次的取药时候、随访时候也需要进行规画，必要时向患者和家属披发难堪转圜关系手册。
小结
算作 第五大人命体征的难堪，可引起癌症患者躯体和神色不适，而 优化癌症患者的难堪解决不详改善患者的糊口质料及预后，因此应将难堪解决纳入肿瘤转圜的难题方面，并将针对病因的转圜放于难堪解决的难题位置。 将来通过多学科合作，不仅应给癌症患者提供安全的诊疗处事，还应提供有劲的社会神色赞助和东谈主文宥恕，以终了最好镇痛（Analgesia）、最小不良反馈（Adverse effects）、最好平方行径（Activities）、幸免药物豪侈（Aberrant behaviour）和情愫解决（Affect）的“5A”癌痛解决方向。
接待投稿：学术效果、前沿阐扬、临床干货等主题均可，。
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